Litige prévoyance santé - assurance incapacité temporaire

[AdrienR]

Bonjour à tous,

Je rencontre un problème avec la prévoyance obligatoire de mon entreprise. Je suis arrêté depuis plus de 6 mois à cause d'un épisode d'une maladie chronique. Il y a bien sûr une assurance incapacité de travail comprise dans la prévoyance mais celle-ci refuse de me prendre en charge.

L'organisme prétexte l'antériorité du fait générateur (la maladie a été diagnostiquée avant le début de mon contrat). Mais j'ai trouvé cet article de loi (loi Evin 1989) dont l'article 2 stipule ceci "Lorsque des salariés sont garantis collectivement, soit sur la base d'une convention ou d'un accord collectif, [...] l'organisme qui délivre sa garantie prend en charge les suites des états pathologiques survenus antérieurement à la souscription du contrat ou de la convention ou à l'adhésion. ...

J'aurais donc tendance à penser que la prévoyance est dans l'obligation de me prendre en charge.

Mais en plus de ça, une subrogation étant en place, la prévoyance refuse tout simplement de recevoir toute réclamation de ma part ou même de me contacter directement... Donc aucune réelle explication, et même si mon employeur a lui-même déposer une réclamation, il me semble impensable de ne pas pouvoir avoir mon mot à dire dans cette histoire alors que je suis le bénéficiaire de cette assurance.

Et j'ajoute que la prévoyance a donné des informations personnelles à mon sujet en donnant la raison du refus à mon employeur, c'est à dire que j'avais déjà une pathologie avant la signature de mon contrat, ce que je trouve totalement anormal, y a-t-il une notion de confidentialité rompu en ce cas ?

Donc si quelqu'un a déjà connu une situation similaire ou aurait des conseils, je suis preneur !

Merci !

[justedroit]

Bonjour AdrienR,
C'est votre employeur qui a signé un contrat d'entreprise avec l'assureur en question pour ses employés ; du coup il est normal que ce soit lui le souscripteur qui reçoive le motif du refus de sa prise en charge bien qu' effectivement, cela écorne le sacro secret professionnel.

Vous parlez de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, laquelle dispose dans son article cité, qu'en l'espèce la sanction serait une fausse déclaration.

Dés lors, si à la souscription du contrat collectif, il est posé la question de l'antériorité des maladies et que vous n'avez pas révélé à ce moment-là l'épisode de votre maladie chronique qui devient le fait générateur de votre situation actuelle de santé, il y a constitution d'une fausse déclaration qui donne l'exception à l'assureur de ne pas vous dérouler la mise en jeu de la garantie.

A contrario, si la question n'a pas été posée ou que vous ayez signalé cet épisode chronique, vous devez par LRAR contester cette décision demandant à ce qu'elle soit révisée, et qu'à défaut qu'il vous soit fourni les coordonnées de leur Médiateur pour la suite que vous entendez donner à ce dossier.