Connexion Complémentaire santé à Ameli

[Ph DURANT]

Bonjour,

Après la fin de nos droits à la CMU, le 1er juin 2018, moi-même et mon épouse avons sollicité notre organisme complémentaire santé (MMA ASSURANCES) pour bénéficier du contrat
de sortie de la CMU-C (ou CMU "ANNEE TRANSITOIRE").
Pendant mes droits à la CMU-C, notre complémentaire santé était géré par la mutuelle APRIA.
La mutuelle APRIA ne gère pas les contrats de sortie CMU-C des MMA ASSURANCES.
Ce contrat de complémentaire santé (contrats de sortie CMU-C des MMA ASSURANCES) est géré par l'agent d'assurances des MMA.
Nous avons bien reçu le contrat souscrit auprès des MMA ASSURANCES sans les conditions générales.
Nous avons communiqué à plusieurs reprises les 2 attestations de Droits.
Le contrat est géré par un agent général qui avait déjà adressé les 2 attestations.
L'agent général (en plus de ses envois précédents) a télétransmis nos 2 attestations d'assurés à la compagnie d'assurances (MMA ASSURANCES) le 24 juillet.
Après avoir télétransmis nos 2 attestations, notre agent général des MMA ASSURANCES a interrogé le siège des MMA ASSURANCES.

La réponse des MMA ASSSURANCES à l'agent général d'assurances est : " il n y a pas de télétransmission possible pour ce type de contrat ".

Dans le cas d'un contrat de complémentaire santé souscrit dans le cadre du contrat de sortie de la CMU-C (ou CMU "ANNEE TRANSITOIRE"), merci de me préciser si une
compagnie d'assurances peut exclure toute possibilité de télétransmission pour ce type de contrat.
Il n'y aurait donc pas de connexion de la compagnie d'assurances au site Ameli.
En effet, les MMA ASSURANCES doivent se connecter à nos dossiers sur le site d'Ameli pour que notre complémentaire santé soit inscrite pour chacun des deux assurés afin d'assurer la prise en
charge de la part complémentaire.

Remarque :
Une notification sur le site d'Ameli précise "Aucune complémentaire santé n'est enregistrée dans votre dossier.
Vous avez une mutuelle ? Envoyez-lui une attestation de droits pour que votre mutuelle puisse se connecter à votre dossier.."

Si la compagnie d'assurances peut s'exonérer de la connexion au site d'Ameli, aucune télétransmission n'est possible et cela revient à dire qu'il faut faire comme avant , c'est à dire
faire l'avance des frais.
Avec nos remerciements

[Nico37]

Réponse de MMA peut se comprendre puisque le tiers payant est obligatoire même sur la part CPAM (donc a fortiori sur la part complémentaire) donc en théorie tu n'avances aucun frais remboursable mais c'est quand même une pratique étonnante pour un gain financier minime...

[Ph DURANT]

Bonjour,

Merci Nico37, nous nous sommes mal compris.

Après la fin de droits à la CMU, le 1/3 payant est limité à la part assurance maladie obligatoire (hors part complémentaire) :

https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F10027
" En cas de refus du renouvellement, vous conservez pendant 1 an le droit au tiers payant sur la partie prise en charge par l'assurance maladie. "

Donc, à défaut de connexion de la compagnie d'assurances au site Ameli, il n'y a pas de prise en
charge de la part complémentaire.
Pour que la prise en charge soit assurée, la télétransmission est nécessaire.
C'est la raison pour laquelle, les MMA ASSURANCES doivent se connecter à nos dossiers sur le site d'Ameli pour que notre complémentaire santé soit inscrite pour chacun des deux assurés afin d'assurer la prise en charge de la part complémentaire (sur laquelle il n'y a pas de 1/3 payant ; après la fin de droits à la CMU le 1/3 payant est limité à la part assurance maladie obligatoire hors part complémentaire).

Sans cela, il nous faut faire comme avant , c'est à dire faire l'avance des frais sur la part complémentaire à la Sécurité Sociale puis adresser les décomptes pour être remboursé par
la mutuelle (dans notre cas, les MMA ASSURANCES).
Avec nos remerciements

[Nico37]

NON c'est précisément à celà que sert la carte de tiers payant...

[Ph DURANT]

Bonjour,

Merci ;

En cas de refus du renouvellement de la CMU-C par l'assurance maladie, la loi a prévu un dispositif de sortie de la CMU.
Ce dispositif de sortie est appelé contrat de sortie de CMU-C ou CMU "ANNEE TRANSITOIRE".

La CMU-C donne à l'assuré plusieurs avantages dont la dispense d'avance de frais.
Cet assuré qui bénéficie de la CMU-C a une carte de 1/3 payant.

Au contraire, le contrat de sortie de la CMU laisse à la charge de l'assuré la part complémentaire.
Donc, avec le contrat de sortie de CMU-C,l'assuré n'a pas de carte de 1/3 payant ;
La Sécurité Sociale ne rembourse que la part obligatoire et la part complémentaire reste à la charge de l'assuré.

L'attestation de l'Assurance Maladie précise :
" Vous étiez bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) jusqu'au {date].
Je vous informe que pendant un an à compteer du {date}, les membres de votre foyer et vous-même, pouvez bénéficier d'une dispense d'avance de frais (appelée également " tiers payant ") pour l'ensemble de vos dépenses de santé prises en charge par l'Assurance Maladie.
Cela signifie que vous n'aurez à payer que la part qu'elle ne prend pas en charge. "

https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F10027
" En cas de refus du renouvellement, vous conservez pendant 1 an le droit au Tiers Payant sur la partie prise en charge par l'assurance maladie. "

Après demande de connexion au site Ameli pour bénéficier de la télétransmission ;
La réponse de notre complémentaire santé (MMA ASSURANCES) :
" il n y a pas de télétransmission possible pour ce type de contrat "

Le fonctionnement du contrat de sortie CMU-C :
http://www.cmu.fr/contrat-de-sortie.php

Donc, puisqu'il n'y a pas télétransmission, c'est à l'assuré de faire l'avance des frais sur la part complémentaire.

Puis, l'assuré adresse à sa mutuelle le décompte de l'Assurance Maladie pour être remboursé.

La complémentaire santé peut-elle refuser à l'assuré le bénéfice de la télétransmission ?

La complémentaire santé peut-elle opposer un refus à la demande de connexion au site Ameli ?

Quels recours ?

Remarque:
Pendant un an, c'est l'organisme complémentaire santé qui est tenu de proposer avec un tarif maximum qui est défini.

Il n'est donc pas possible de changer de mutuelle pour ce contrat (contrat de sortie de CMU-C ou CMU "ANNEE TRANSITOIRE")

Avec nos remerciements

[Nico37]

Qu'il ny ait pas télétransmission soit (ce n'est pas obligatoire) mais qu'il n'y ait pas de carte tiers payant est hallucinant (quoique ce ne soit là aussi pas une obligation, il faut interroger MMA sur cette absence de délivrance de la carte tiers payant)...

[Ph DURANT]

Bonjour,

Merci ;

Seulement, la télétransmission n'est pas gratuite ;
Son coût se retrouve dans les cotisations des assurés ;
Dans le contrat de sortie CMU-C, l'organisme complémentaire santé se voit imposer un tarif maximum ;
L'organisme complémentaire ne peut donc pas répercuter le coût de la télétransmission dans la cotisation.

Pour le droit au Tiers Payant :
Dans le contrat de sortie CMU-C, le 1/3 Payant est limité à la partie prise en charge par l'assurance maladie :
https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F10027

Par ailleurs, il se trouve que :
1 - L'agent d'assurances n'a pas accès à notre contrat de complémentaire santé
2 - Les remboursements doivent être gérés en agence et le siège de la compagnie d'assurances ne gère pas les remboursements

C'est drôle n'est ce pas ???

Belle journée

[Nico37]

Le tiers payant matérialisé par la carte est généralisé dans tous les contrats de toutes les complémentaires santé. Y-a-t-il un écrit de MMA à ce sujet
L'agent général est un simple commercial qui ne gère (en principe) rien du tout et là il effectue les remboursements sur un contrat où il n'a(urait) aucune visu

[Ph DURANT]

Bonjour,

Le tiers payant généralisé a vu sa généralisation reportée sine die.

L’Assemblée supprime l’obligation du tiers payant généralisé au 30 novembre :
http://www.liberation.fr/france/2017/10/28/l-assemblee-supprime-l-obligation-du-tiers-payant-generalise-au-30-novembre_1606370

Un cas parmi d'autres :
https://forum-assures.ameli.fr/questions/1394495-tele-transmission-mutuelle

Belle journée.

[Nico37]

ça n'empêche que si tu avais une carte tiers payant MMA, la télétransmission serait superflue...