aide remboursement mutuelle

[piep380]

Bonjour

quelqu' un pourrait il m aider pour un remboursement de mutuelle sur acte chirurgical svp

je dois donc subir intervention concernant sinus par endoscopie.
L ORL m'a fais un devis que j ai joint a ma mutuelle mais le remboursement me semble dérisoire et me confirme qu'il n 'y a pas d'erreur.

frais reel:1925,21
Remboursement ss :385,21
Remboursement mutuelle 308,17
Ma charge 1231,83

mon tableau de garantie m'indique pour acte chirurgie 200% pour CAS ou 180% sans CAS
pour moi ce sera sans CAS donc 180% j'imagine.

il est précisé sur leur réponse que mon contrat est responsable sauf mention spécifique * le présent devis est réalisé dans le cadre de professionnel de santé signataire du CAS

Je possède bien le * a coté de ACTE de chirurgie en hospi

si vous pouviez m'aidez car je n'y comprend plus rien et l intervention et prevu debut mai
Grand merci a vous tous

[Nico37]

Tu as tout compris mais il n'y a pas de solutions dans ton cas autre que de ne pas aller en privé ou du moins de choisir un médecin ayant signé le contrat d'accès aux soins.

[piep380]

Oui effectivement .
mais si je dois etre remboursé a 180% il est impossible qu'il me donne que 308E
Ca devrais faire 693 si je me trompe pas !!!!

[Nico37]

180% inclut obligatoirement le 100% CPAM...

[piep380]

je ne comprend plus du tout la!

les calculs se font bien sur base ss il me semble.
pour moi comme je comprend les calculs seraient:

70% de la ss = 385 la base serait donc grosso-modo de 550
180% mutelle = 550 x180% = 990
990-385 = 605

or la on me rembourse 80% des 70% de la secu soit "385 X 80% =308

ou bien cette mutuelle a oublié de preciser sur ces documents que le taux comprenait celui de la secu. car ca m a sauté au yeux mais si je fais 385 ss + 308 mutuelle = 693 je compare a 385 X 180% = 693

Soit je suis tres con.. ou bien la mutuelle n'a pas ete tres clair
si on pouvait m apporter des precisions sur les calculs si les miens sont faux

[Nico37]

Manifestement il te manque une information : 385,21€ est la base CPAM à 100%.
Si tu avais envoyé ton devis à ta complémentaire santé, tu aurais pu économiser ton passage ici.

[piep380]

385 ET LE MONTANT QUE ME REMBOURSE LA SS et non la base comme indiqué au 1er mail
mon devis a ete envoyé sinon je n aurais pas indiqué le montant remboursé
donc si je viens ici c'est que je demande de l aide car je ne comprend pas tout.
Pour toi qui a l air de bien connaitre mes calculs sont ils juste ?

[Nico37]

Faute d'avoir le code acte CCAM, je maintiens que 385.21€ est le 100% CPAM d'ailleurs comme tu le signales plus haut 385,21x0,8= 308.17€ : il suffit de taper ledit code + CCAM dans un moteur de recherche et tu auras confirmation (ou non).

[piep380]

j ai chercher le fameux code mais pas trouvé de taux
c'est le code GBFA008 j ai seulement trouvé qu'il comprend kcc*60 + kcc*60/2 si je me souvient bien.

sinon ma mutuelle et le doc indique bien que c'est ce que me rembourse la ss de plus c'est bien deduit des frais reels.

Imaginons quand meme que ce soit ca ;ca voudrait dire qu'en realité on ne me rembourse que 80%, mais avec remboursement secu ca fais 180% et non 70%+180%mutuelle. jai changer au mois de janvier (obligé) mon autre mutuelle etait bien comme je calcule!! je suis un peu degouté si c'est ca car rien n'est precisé

[Nico37]

Sur le calcul c'est étrange car le code donne 487,41 euros et même si c'est de l'ambulatoire à 80% ça ne donne pas exactement 385.21€ mais 389.92€. Donc il resterait à la charge de la complémentaire santé 487,41€ .