Période probatoire sauf accident

[renaudmanda]

Bonjour,

J'ai repris une assurance santé après une période > 2 ans.

Lors de la souscription de mon contrat il m'a été indiqué une période probatoire pour l'hospitalisation de 6 mois sauf en cas d'accident.

Aujourd'hui durant cette période j'ai eu un "accident" dans le sens où j'ai eu une rupture partielle du tendon d'Achille dans une pratique sportive (sans licence sportive).

Cette rupture a été tardivement diagnostiqué ce qui fait que je ne suis pas passé par la case "service des urgence" mais par une consultation orthopédique qui a entrainé une hospitalisation pour une chirurgie réparatrice (suite à quoi j'ai eu une seconde hospitalisation suite à une infection...).

J'ai un certificat médical du chirurgien ainsi que mon médecin généraliste (qui a coordonné le traitement) stipulant le caractère urgent et accidentel de l'évènement.

Cependant ma mutuelle refuse la prise en charge de l'hospitalisation (vchambre commune sans aucun service supplémentaire) au motif de ma période probatoire était toujours en cours et qu'il ne reconnaissait pas la qualification d'accident...

J'ai eu beau cherché sur Internet ou sur le site de l'assureur et je ne trouve nul par de définition claire du mot "accident" qui rend caduque la période probatoire.

Le coût n'est pas démusuré mais pour le coup je ne sais pas comment faire valoir mes droits ou au moins vérifier si je suis dans mon bon droit ou non pour réclamer la prise en charge.

Merci pour vos lumières
Renaud

[mallo]

Il faut voir ce qui est écrit dans le contrat. Là, c'est un peu court pour donner un avis !

[renaudmanda]

Bonjour,

Voici ce qu'il y a de marqué concernant "accident" dans mes conditions particulières:

ACCIDENT
Atteinte corporelle soudaine et imprévisible
provenant de l’action d’une cause
extérieure et indépendante de la volonté
de la personne assurée.


Il me semble donc qu'une rupture d'un tendon d'achille suite à une pratique sportive est imprévisible ?

Renaud

[Nico37]

As-tu un refus écrit Quelle(s) justification(s)

[renaudmanda]

Oui j'ai 2 refus par écrit, d'une part celui par rapport à ma demande préalable à l'hospitalisation (préalable mais en fait simultané vu le caractère soudain de l'opération), puis une seconde lettre pour me notifier qu'il avait notifié le CHU qu'il refusait la prise en charge.

Le motif étant ma période probatoire, sans visiblement tenir compte des justifications que j'avais avancé lors de ma demande de prise en charge.

[Nico37]

Quelle est ta complémentaire santé
Je présume c'est parce que parce que ton hospitalisation ne fait pas immédiatement suite à ton accident.

[renaudmanda]

La GMF.

Oui car je ne suis pas allé aux urgences, mais j'ai suivi le parcours de soin coordonnée, Médecin généraliste -> echographie de diagnostique (+ autres examens complémentaires) -> hospitalisation.