Le contexte:
Nous avons conclu notre contrat en 2012.
En janvier 2013 nous avons eu une augmentation substantielle de notre cotisation mutuelle.
Après une bagarre par courriers recommandés (que de blablas!), nous avons obtenu un retour au tarif initial.
En 2014, je dois me faire opérer.
Le contrat de mutuelle prévoit une aide ménagère, que je demande puisque comme le contrat l'indique j'ai une hospit de + de 48h et une immobilisation de + de 4 jours au domicile.
Les faits:
J'appelle donc le service client (plateforme téléphonique) qui me demande de quoi je me suis fait opérer.
Je refuse de répondre en rétorquant que seul le personnel médical qui me soigne a besoin d'avoir cette information. Chacun son métier.
L'agent m'indique que sans cette information il ne pourra pas déterminer si je peux prétendre à une aide ménagère.
Contrainte, je lui indique donc quelle est ma pathologie.
Il me répond "je ne connais pas je vais me renseigner sur le sujet".
Puis viennent les autres questions:
"depuis quand est ce prévu"?
Ma réponse: "moins d'un mois"
L'agent m'indique qu'il faut que l'opération soit IMPRÉVUE pour accéder à la prestation d'aide ménagère
Je lui demande comment il qualifie la notion d'imprévisibilité?
réponse: 15 jours.
Cette notion de 15 jours n’apparaît pas dans mon contrat. Par contre en effet le caractère "urgent et imprévisible" est bien noté.
L'indignation:
Peut on réellement placer en 15 jours un IRM (3 semaines d'attente quand on a de la chance), un rendez vous avec le chirurgien, celui avec l’anesthésiste et enfin placer la date e l'intervention elle-même?
Ce serait méconnaître la réalité du terrain... mais peut être est-ce volontaire?
J'en déduis qu'il n'est réellement possible d'obtenir la prestation souscrite que dans le cadre d'un accident ou d'une urgence vitale, ce qui n'est pas clairement indiqué dans le contrat.
La réclamation
Doublement mécontente, j'appelle directement mon agence pour leur indiquer:
- que l'agent n'a pas à demander à un client des détails sur sa pathologie;
- que le contrat est peu clair en ce qui concerne la garantie d'assistance au domicile.
Le personnel de l'agence tente de décortiquer le contrat avec moi - mais n'a pas la bonne version. En effet, dans le contrat "nouvelle génération", le délai de 15 jours est mentionné. L'agent a donc repris avec moi le contrat que j'ai signé - qui répond au doux nom de "notice n° 377a" - et dans lequel les notions d'urgence et imprévisibilité apparaissent, sans pour autant qu'elles soient définies.
Je me suis plainte, mais la réponse de l'agence est identique: la garantie ne s'applique pas.
Les questions:
Après cet exposé (merci aux lecteurs patients!), voici mes questions:
- Q1 - un agent de mutuelle a t'il le droit de demander des informations sur la pathologie d'un client?
- Q2 - la notion de 15 jours peut elle m'être opposable sachant qu'elle n'est pas indiquée dans le contrat que j'ai signé?
Merci par avance pour vos réponses qui pourront m'aider dans ma démarche de réclamation.
PS: On m'a signalé via un autre forum que je pouvais m'adresser à l'ACPR, ce que je vais faire de ce pas.
Que faire en cas de litige ?
