MAAF : refus indemnités grossesse pathologique

[adeline02]

Bonjour,

Je me permet de poster ici car après maintes recherches je n'ai pas réussi à trouver de réponses à mes questions.
Voila le problème : Fin 2015, j'ai souscris un contrat prévoyance horizon à la MAAF, je suis à mon compte et il me semblait préférable de me couvrir en cas d’arrêt de travail. Je suis tombée enceinte en Mai 2016 ma grossesse se passe à merveille jusqu'au 23 novembre (30 semaines de grossesse). A partir de la cela se complique pour moi, contractions douloureuses qui inquiètent mon gynécologue (ayant fait une fausse couche le 28 mars) qui décide de m'envoyer aux urgences pour faire un monitoring (rien n'est apparu pendant les 20 minutes de monitoring), les contractions douloureuses ont pourtant persisté... Mon gynécologue me met en arrêt pour grossesse pathologique !
L’arrêt pour grossesse pathologique est "censé" être un cas ou mon contrat à la MAAF prévoit de me verser une indemnisation journalière (c'est écrit noir sur blanc dans le contrat, aucune condition particulière n'est précisée)
C'est ici que les ennuis commencent, j'envoie donc mon dossier de grossesse dans son intégralité, et le médecin de la maaf me répond que je ne pourrais être indemnisée car selon lui ce n'est pas une grossesse pathologique, impossible évidemment d'avoir ce médecin mais une conseillère par téléphone parvient tout de même à m'expliquer le motif du refus... Plus loin dans ma conversation avec cette conseillère elle me demande de lui transmettre l'attestation d’arrêt de travail rempli par mon médecin traitant (Or je l'avait fait remplir par mon gynéco car c'est lui qui suit ma grossesse au plus près).
Donc à la base le refus est catégorique puis j'ai l'impression que cela devient "négociable" en fournissant d'autres documents...
Le médecin traitant confirme qu'effectivement il était impératif que je sois arrêtée car mon "état menace d'un avortement prématuré".
Ici encore c'est un nouveau refus du médecin de la MAAF qui estime que ma grossesse c'est "trop" bien passée précédemment pour être indemnisé.
Je prend à nouveau contact par téléphone, ici on m'explique que c'est pas pris en charge etc puis après conversation on me demande encore des pièces complémentaires (copie de la lettre que mon gynécologue a écrit pour les urgences etc etc)

Je suis donc fasse à un problème car ils me demandent toujours plus de justificatifs, qui ne sont même pas en ma possession alors qu'à la base je suis pourtant bien couverte pour ma grossesse pathologique, heureusement pour mon foyer que mon compagnon a un emploi stable et peut subvenir à nos besoins ... J'ai l'impression qu'ils ne me prennent pas au sérieux et me font tourner en rond ...
A vrai dire je suis complètement perdue que dois-je faire ?
J’espère avoir été claire dans mes explications.

Merci d'avance
Adeline

[Nico37]

Rassure toi, tu es très claire, être plus précise trahirait l'indispensable secret médical. A première vue, je comprends ton étonnement (voire ta colère) car s'il y a des éléments objectifs (à ne pas donner ici), ils doivent être communiqués par écrit en langage intelligible par le service médical MAAF et par ailleurs suite à ta contestation, la MAAF doit faire intervenir un médecin expert pour départager les deux versions. Et si l'expert refuse lui aussi l'indemnisation, tu peux à ton tour faire appel à un expert afin de trancher " définitivement " (après c'est une procédure judiciaire)... Mais avant d'en arriver là, contacte les délégué-es sociétaires de la MAAF (150 au niveau national, tu en as forcément dans ta région).
Surtout, repose toi bien

[adeline02]

Bonjour,
Merci pour ta réponse, ma conseillère en agence m'a dit qu'elle a fait remonter mon dossier auprès d'un de ses supérieurs pour ouvrir une réclamation, mais par contre elle me dit qu'elle ne peut pas pas me transmettre les coordonnées d'un sociétaire ...
On patiente et on verra dans les prochains jours ce que ça donne.
Merci pour ces précieux conseils !
Adeline

[Nico37]

Il ne s'agit pas des coordonnées d'un sociétaire mais d'un-e élu-e des sociétaires. Certaines mutuelles et mutuelles d'assurances fournissent même une puce de portable à leurs élus nationaux pour la durée de leur mandat. Donc passe par le site internet pour demander les coordonnées des élu-es des sociétaires de ta région.
En parallèle envoie un courriel titré Réclamation niveau 1 qui fait référence à la remontée de ta conseillère dont tu noteras (dans le courriel) qu'elle n'a pas traitée ta demande quand bien même ce ne soit pas son rôle premier... Ton courriel se termine par une mise en demeure de répondre sous 8 (huit) jours sous peine de quoi tu envoies copie du dossier à 60 millions de consommateurs, l'UFC Que Choisir et Net Litiges ainsi que le Canard Enchaîné sans présumer d'autres démarches utiles pour aboutir à un paiement de la totalité de la somme due avant fin janvier.

[arcm]

Bonjour,

Je suis dans la meme situation que vous Adeline mais 5 annees plus tard, et toujours pas d'exclusion non plus sur la prevoyance un arret pathologique de grossese, mais pour eux c'est une prevention et non une patologie. C'est horrible de se battre pour avoir ses droits avec une assurance. Finallement tu as reussi ta lutte? ils t'ont rembourse avec tous les documents ajouter en plus (ils me demandent le meme chose pareil!).

Cordialement.