MA mutuelle refuse de me rembourser. Est-elle en droit ?

[visiteur]

Bonjour,
Je suis adhérente de ma mutuelle depuis plus de 5 ans. Au mois de juin 2009, suite a un appel a ma mutuelle pour une simple information, celle-ci me fait part que la connexion (connexion noémie) qui relis ma caisse primaire d''assurance maladie a ma mutuelle n''a pas étais faite pour moi même et 2 de mes enfants. Cette connexion permettant de me rembourser ma part mutuelle pour tout mes frais santé, je n''ai donc pas étais rembourser depuis 5 ans. Seule ma plus grande fille âgée de 5 ans bénéficier de ses remboursement et de cette connexion. Hors ma mutuelle accepte de me rembourser leur part complémentaire seulement pour les 2 dernières années. Et refuse donc de me rembourser pour les 3 années qui les précédent. Hors moi, depuis plus de 5 ans je payer une certaine sommes tout les mois pour 4 personnes et au plus haut niveau (la plus haute couverture santé et donc la plus chère), afin que mes remboursement se fasse. Est-ce normal de ne pas être rembourser pour la totalité de mes années d''adhérente alors que je leur payer tout les mois pour l''être ? L''erreur ne venant pas de moi, est-ce normal de perdre 3 années de mes remboursement pour moi même et 2 de mes enfants ou ai-je droit a un recours afin de pouvoir être rembourser pour les 5 ans et non pour les 2 dernières années comme le veux ma mutuelle ? Aider moi SVP je ne sais pas quoi faire. Merci

[tyoui]

Bonjour,
Je souhaiterai savoir si vous avez trouvé une solution pour vous faire rembourser les 3 années de soin? j'ai le même souci que vous, la sécu n'a pu transmettre mes info à ma mutuelle depuis 3 ans et demi,donc aucun remboursement n'a été fait par ma mutuelle. Et cette dernière ne peut me rembourser que les deux dernières années. avez vous trouver un recours?
Merci de votre aide.

[Nico37]

Le code de la Sécurité Sociale, le Code de la Mutualité, le Code des Assurances prévoient la forclusion des remboursements au bout de 2 ans.
Le règlement intérieur des complémentaires santé prévoit que l'adhérent est responsable de la bonne marche de son contrat, ainsi les complémentaires santé se couvrent.
Il faut alors prouver une faute de la complémentaire santé : suite à un changement de caisse, tu as déposé une attestation de Carte Vitale qui n'a jamais été traité. Là il est certain que si tu as une preuve (d'où l'intérêt de demander une copie avec tampon dateur et cachet de la complémentaire santé lors d'un dépôt de documents en agence/délégation) la complémentaire santé ne prendra pas le risque d'une mauvaise pub voire d'un procès au tribunal de proximité...

[tyoui]

Merci pour ta réponse..

J'ai contacté la sécurité sociale, et la personne m'a dit que la forclusion des remboursements était de 3 ans et un semestre depuis peu, mais impossible de trouver une info sur internet qui confirmerait ce qu'elle m'a dit.
Ma mutuelle m'a ensuite dit qu'ils se basaient sur le délai de la sécu donc quand je lui ai rapporté que c'était plus de trois ans, elle était étonnée et a répliqué que pour eux c'était deux ans! grr!
Sinon ma mutuelle me dit que la télétransmission ne pouvait se faire ces dernières années car dans leur dossier je suis à la sécurité étudiante, sauf que quand j'ai souscrit mon contrat chez eux je ne l'étais plus (j'ai donc mis dans mon contrat ma profession, la mention "régime général" était inscrite, et j'ai autorisé les "échanges automatiques avec mon régime obligatoire"), j'ai peut-être un recours à ce niveau...qu'en pensez-vous ?

(ah je ferais plus attention à l'avenir!!)

[Nico37]

Vu la situation j'ai un doute sérieux : il faudrait prouver que le conseiller n'a pas demandé l'attestation de CV et qu'aucun courrier n'a demandé l'attestation de CV pour mise à jour.
Attention aux délais de forclusion qui sont différents suivant le payeur et le destinataire : assuré social, professionnel de santé, complémentaire santé, etc. Si on prend en compte l'assuré social : c'est 2 ans pour l'instant dans les deux sens vers tout le monde (professionnel de santé, complémentaire santé, etc.). Par ex. un phamarcien qui aurait un problème de Tiers payant avec la mutuelle du 15.11.2011 ne peut pas te réclamer le remboursement de ce qu'il n'a pas toucher... Par contre par ex. ce pharmacien s'il n'a pas eu la part sécu peut se retourner contre la CPAM puisque le délai est de 5 ans...

[alice__]

Bonjour,

Si vous changez de régime de base pour passer de la sécurité sociale à la CMU de base, il y a une chance de pouvoir résilier avant la date d'échéance. Certaines compagnies ne sont pas compatibles avec la CMU.

Vous pouvez passer un coup de fil à votre mutuelle pour demander. D'un autre côté, je vous conseille de vous trouver une autre mutuelle moins chère sur [Message Modéré] . C'est là où j'ai choisi la mienne et c'est plus prudent d'avoir une complémentaire santé même si vous avez de faibles ressources.

[sonflye]

Bonjour, moi j'ai un soucis avec ma mutuelle santé qui ne veut pas me rembourser leur partie pour les soins à mon fils d'orthodontie, la facture est par semestre, les soins ont commencés au mois de février 2015 pour 6 mois et se terminant en août. Au mois de fevrier j'étais assurée chez eux, seulement mon contrat s'arrêtait le 25 mai 2015. Ils ne veulent pas me rembourser car ils me dise qu'au mois d'août date à laquelle la facture à été faite je n'étais plus assuré chez eux, j'ai appelé la CPAM eux il me dise que c'est un TO90 donc cest un traitement sur 6mois qui a commencé le 02/02 donc il devrait le prendre en charge. Mon orthodontiste m'a redonné la feuille verte de soins qu'elle avait envoyé a la CPAM en me disant de leur envoyer ça en recommandé et qu'ils sont dans l'obligation de me rembourser. Que dois-je faire à votre avis?

[Maillot974]

Bonjour je suis dans le même cas que vous ma mutuelle ne veut pas me rembourser car au moment des soins je n'était plus adhérente mais apparemment cest à eux de me rembourser car le traitement a commencé au moment où j'étais chez eux avez vous trouvez une solution de votre côté svp?merci