Ma mutuelle bloque le remboursement de mon équipement optique

[LudoDP]

Bonjour,

J’ai acheté une nouvelle paire de lunettes à ma vue, l’ancienne paire s’étant cassée après 7 années de bons et loyaux services.

Trois mois après l’achat, je reçois une lettre de ma mutuelle qui m’informe que l’opticien n’a pas donné suite à plusieurs demandes afin d’obtenir le bon de livraison. Résultat, le remboursement de mon équipement est bloqué et il m’est demandé de faire le nécessaire auprès de mon opticien pour obtenir le justificatif...

Pour ma part, j’estime que c’est un problème entre professionnels qui ne me regarde pas et que s’il y a une suspicion avec l’opticien, c’est à la mutuelle d’engager toutes les démarches nécessaires après/contre lui.

Pour ne pas aider, la pandémie va encore bloquer la situation pour des semaines et l'opticien est injoignable actuellement. Que puis-je faire ? Que faire si l’opticien refuse de fournir le justificatif ? La mutuelle est-elle en droit de me prendre en otage pour obtenir des justificatifs ?

Merci !

[Nico37]

Envoie un courriel à l'opticien avec en copie son groupement si ce n'est pas un indépendant + copie centre de tiers payant + copie complémentaire santé.

[justedroit]

Bonjour LudoDP,
Je dirais qu'une mutuelle a surtout tous les prétextes pour retarder son remboursement quand il lui faut 3 mois pour vous annoncer qu'elle n'a pas obtenu les justificatifs de votre opticien.

Vous parlez de remboursement pour votre complémentaire, en est-il de même pour la sécurité sociale qui justifierait alors, me semble-t-il, la carence de votre opticien ?

Par ailleurs, votre opticien ne vous a-t-il pas remis une facture lors de votre règlement de la part à votre charge ? ; laquelle est obligatoire à votre demande.

[LudoDP]

Bonjour justedroit,

Je dirais qu'une mutuelle a surtout tous les prétextes pour retarder son remboursement quand il lui faut 3 mois pour vous annoncer qu'elle n'a pas obtenu les justificatifs de votre opticien.

Tout à fait d’accord ! Surtout que ce courrier n’est pas le premier. Avant c’était pour me re-demander des documents déjà envoyés !

Vous parlez de remboursement pour votre complémentaire, en est-il de même pour la sécurité sociale qui justifierait alors, me semble-t-il, la carence de votre opticien ?

La sécurité sociale a effectué son remboursement sans que cela pose le moindre problème.

Par ailleurs, votre opticien ne vous a-t-il pas remis une facture lors de votre règlement de la part à votre charge ? ; laquelle est obligatoire à votre demande.

L’opticien m’a effectivement remis une facture et la mutuelle en possède une copie (scan). Ce document est normalement suffisant.

Le règlement de la mutuelle, à l’article 17 portant sur les remboursements et notamment les documents exigés, précise :

Avant ou après le paiement des prestations, la Mutuelle, afin d'éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d'établir la réalité des dépenses engagées.

J’en déduis donc que la mutuelle a la possibilité de laisser libre cours à son imagination pour repousser un remboursement indéfiniment en demandent sans cesse de nouveaux justificatifs. De plus ce règlement ne précise aucun délai de remboursement (contrairement à la situation de non-paiement d’une cotisation qui fixe lui un délai avant exclusion).

Dernier détail important: entre-temps, il y a eu changement de la mutuelle d'entreprise. Ceci pouvant expliquer la situation...

[Nico37]

Hum... Quelle est la date de la facture, du remboursement CPAM, du changement de complémentaire santé d'entreprise

[justedroit]

Bonjour LudoDP,

De plus ce règlement ne précise aucun délai de remboursement (contrairement à la situation de non-paiement d’une cotisation qui fixe lui un délai avant exclusion).

C'est ce qu'on appelle une clause abusive qui a pour objet de créer, au détriment du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat visée à l'article L212-1 du Code de la consommation.

Dernier détail important: entre-temps, il y a eu changement de la mutuelle d'entreprise. Ceci pouvant expliquer la situation...

Oui peut-être, mais en ce cas pourquoi vous réclamer le bon de livraison de votre équipement alors que vous avez transmis la facture à votre mutuelle et que la SS vous a remboursé sa part lui revenant ce qui atteste sa livraison et son paiement.

[LudoDP]

Hum... Quelle est la date de la facture, du remboursement CPAM, du changement de complémentaire santé d'entreprise

Date de la facture: fin décembre 2019
Date du changement de la complémentaire santé: 1er janvier 2020
Date du remboursement de la SS: début février 2020 mais la date figurant sur le relevé de prestations est bien celle de la facture, à savoir fin décembre 2019.

pourquoi vous réclamer le bon de livraison de votre équipement alors que vous avez transmis la facture à votre mutuelle et que la SS vous a remboursé sa part lui revenant ce qui atteste sa livraison et son paiement.

Le dernière lettre de la mutuelle se contente de me demander d'obtenir auprès de l'opticien le bon de livraison de l'équipement d'optique. Il n'y a aucune explication sur l'origine de cette demande.

[justedroit]

Le dernière lettre de la mutuelle se contente de me demander d'obtenir auprès de l'opticien le bon de livraison de l'équipement d'optique. Il n'y a aucune explication sur l'origine de cette demande.

Précisément LudoDP, s'il y avait un problème de transmission, votre mutuelle ou la sécurité sociale l'aurait évoqué.

[justedroit]

Je reviens vers vous après coup pour vous parler de ce fameux bon de commande, et pense que votre mutuelle le réclame à cor et à cri car en réalité c'est cette date qu'elle compte prendre en considération pour sa prise ou non de la charge du remboursement.
Et non celle de son règlement justifié par facture.

La facture est datée fin décembre mais comme celle du bon de commande est d'une date forcément antérieure d'au moins 15 jours, il semblerait qu'en ce cas c'est à votre ancienne mutuelle à prendre ce remboursement à sa charge.

La lenteur à répondre de votre mutuelle a faussé peut-être ma réponse initiale.

[LudoDP]

Précisément LudoDP, s'il y avait un problème de transmission, votre mutuelle ou la sécurité sociale l'aurait évoqué.

Il y a bien eu transmission de la SS auprès de mon ancienne mutuelle du traitement de la feuille de soins émise par l'opticien. Et puis de toute façon j'avais aussi envoyé ce document à la mutuelle.

Je reviens vers vous après coup pour vous parler de ce fameux bon de commande, et pense que votre mutuelle le réclame à cor et à cri car en réalité c'est cette date qu'elle compte prendre en considération pour sa prise ou non de la charge du remboursement.
Et non celle de son règlement justifié par facture.

Mon ancienne mutuelle demande le bon de livraison, et non un bon de commande. En tout cas, si c'est la date de la commande (mentionnée sur le bon de livraison ?) qui est utilisée (et qui risque d'être postérieure au 1er janvier 2020, date du changement de mutuelle), alors oui j'ai peu m'inquiéter...

Cependant dans le règlement de la mutuelle, on peut lire ceci:

tous les documents originaux justifiant des frais engagés et précisant la date et la nature des soins

Pour moi seule la facture permet de justifier des frais engagés et la date à prendre en compte.